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１．ご希望日・ご希望コース・予約状況などを人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
２．当院からのご連絡は、業務時間内（８：３０～１７：３０）とさせていただきますので、ご了承願います。
（休診日および時間外に受信したものは、翌営業日の確認となります。）
３．受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。
個人情報の取扱いについて
まず「はじめにお読みください」を必ずお読み頂いた後に、予約へお進みください。
はじめにお読みください
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同意する
受診希望日 *
予約が混み合うことがございます。
予約のお申し込みは、お早めにお願いいたします。
第1希望日：平成
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日
第2希望日：平成
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日
第3希望日：平成
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年
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日
その他：
（フリー入力／［記入例］ ７月中の木曜日で希望、できれば金曜日以外を希望、など）
人間ドック補助
の有無 *
無
有
補助団体名称
（漢字全角）
受診希望コース *
日帰り標準コース
１泊２日標準コース
脳ドックコース
ＰＥＴ－ＣＴスタンダードコース
その他のコース
その他のコース記入例：詳しいコースが知りたいので、パンフレット郵送希望 等
胃部検査選択
胃透視検査
内視鏡検査
(追加料金が発生します)
オプションメニュー
（複数選択可）
レディースオプションＡ（子宮がん)
腫瘍マーカーオプション
レディースオプションＢ（乳がん)
腫瘍マーカースペシャルオプション
脳オプション
内臓脂肪ＣＴオプション
肺オプション
ＰＥＴ－ＣＴオプション
動脈硬化度オプション
その他
（フリー入力／［記入例］ 追加で消化器オプションA もお願いします、など）
内容の詳細はこちら
受診歴 *
過去に高木病院を受診されたことがありますか？(外来も含めて)
有
無
氏名 *
（漢字全角）
※｢崎｣｢﨑｣の違いなど、正しいものをご入力下さい。
変換不可能な場合は備考へその旨を入力してください。
備考
（漢字全角）
フリガナ *
（カナ全角）
生年月日 *
平成
昭和
大正
年
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月
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日
性別 *
男性
女性
自宅住所
〒
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（半角数字）
連絡先電話番号 *
昼間に連絡がとれる番号でお願いします。
自宅
勤務先
携帯
例） 012-345-6789 （半角数字）
メールアドレス
ご勤務先名
お差し支えなければご記入ください。
例）株式会社○○○九州営業所 等
ご意見・ご要望等がございましたら、ご記入ください。
お申し込みありがとうございました。
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