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お問い合わせ先
〒814-0001
福岡市早良区百道浜3丁目6番45号
TEL
092-832-1100
（代表）
交通アクセス・地図は
こちら
*印のある項目は、必ずご入力下さい。
ご希望日・ご希望コース・予約状況などを人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
当院からのご連絡は、業務時間内（８：３０〜１７：３０）とさせていただきますので、ご了承願います。
（休診日および時間外に受信したものは、翌営業日の確認となります。）
受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。
個人情報の取扱いについて
まず「はじめにお読みください」を必ずお読み頂いた後に、仮申し込みフォームへお進みください。
はじめにお読み下さい
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同意する
受診希望日 *
本日より2週間以降の日付をお選びください。
予約状況によっては受診日のご希望に添えないことがあります。
第1希望日：平成
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第2希望日：平成
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日
第3希望日：平成
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日
その他：
（フリー入力／［記入例］ ７月中の月曜日以外で希望、できれば水曜日を希望、など）
受診希望コース *
日帰り標準コース
日帰り特別コース
日帰り脳ドックコース
日帰りＰＥＴ−ＣＴ単独コース
日帰りＰＥＴ−ＣＴ標準コース
日帰りＰＥＴ−ＣＴ特別コース
１泊２日ＰＥＴ−ＣＴコース
１泊２日標準コース
１泊２日特別コース
２泊３日ゆとりコース
日帰りコース（和食・洋食をご用意しております。）
宿泊コース（和食・洋食をご用意しております。）
オプションメニュー
（複数選択可）
脳オプション
心臓オプション（A)
甲状腺オプション
ウィメンズオプション（A)
心臓オプション（B)
肺オプション
ウィメンズオプション（B)
メタボオプション
腫瘍マーカーオプション
ウィメンズオプション（C)
膵臓オプション
アンチエイジング
カウンセリング
詳細はこちら
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フリガナ *
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生年月日 *
平成
昭和
大正
年
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性別 *
男性
女性
自宅住所
〒
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（半角数字）
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自宅
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例） 012-345-6789 （半角数字）
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お問い合わせは 予防医学センター
ＴＥＬ 092-832-1159まで
【電話によるお問い合わせ】
月曜〜土曜 9：00〜17：00
